学生本人基本情况

姓  名

性 别

出生

年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学  院

延安职业

技术学院

系

专 业

年  级

班

在校联系电话

辅导员电话

中国建设银行卡号

学生陈述申请认定理由

学生签字：                   年   月   日

(注：可另附详细情况说明。)        

民主评议

推荐档次

B.家庭经济困难 □

陈述理由

评议小组组长签字：               年   月   日

C.家庭经济特殊困难  □