(2016-2017学年)国家励志奖学金申请表
学校： 延安职业技术学院 院系：
| 本人 情况
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姓名
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性别
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出生年月
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一寸免冠
照片
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| 民族
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政治面貌
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入学时间
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| 学号
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联系电话
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| 身份证号码
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| 是否参加公益活动
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A、是 B、否
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| 本学年
主要获奖情况
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| 家庭 经济 情况
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家庭户口
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A、城镇 B、农村
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家庭人口
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| 人均月收入
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元
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家庭收入主要来源
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| 家庭住址
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邮政编码
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| 学习成绩及综合素质排名情况:
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| 本学年必修课程总数 门，其中优秀 门，良好 门，中等 门，及格 门。
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| 同一专业年级学习成绩排名： / (名次/总人数)
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| 或 本学年学生综合素质测评排名： / (名次/总人数)
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| 申请理由：
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| 申请人签名： 年 月 日
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| 推荐意见：
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院系意见：
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学校意见：
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| 签名 ：
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签名(公章）：
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签名(公章）：
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| 年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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填表说明：1．本表除三级审批意见和申请人签名外，其他内容均需打印。
2．本表“学习成绩及综合素质排名情况”栏由学生填写，由各院（系）认真核查。
3．“推荐意见”栏由负责国家励志奖学金评选工作的老师填写并签名；
“院系意见”栏由院（系）分管学生工作的领导签字并加盖系部公章。
4．本表格式不得更改。
