本人 情况 |
姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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一寸 近期 照片 |
民族 |
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政治面貌 |
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入学时间 |
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身份证号码 |
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联系电话 |
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建设银行卡号 |
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辅导员电话 |
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延安职业技术学院 系 级 专业 班 |
家 庭 经 济 情 况 |
家庭户口 |
A、城镇 B、农村 |
家庭人口数 |
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家庭月总收入 |
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人均月收入 |
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收入来源 |
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家庭住址 |
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邮政编码 |
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家 庭 成 员 情 况 |
姓名 |
年龄 |
与本人关系 |
联系地址及电话 |
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申请理由：
申请人签名： 年 月 日 |
班级推荐意见：
签名 ：
年 月 日
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系意见：
签名(公章）：
年 月 日
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学校意见：
签名(公章）：
年 月 日
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填表说明：1．本表除三级审批意见和申请人签名外，其他内容均需打印。
2．本表“学习成绩及综合素质排名情况”栏由学生填写，由各系认真核查。
3．“推荐意见”栏由负责国家励志奖学金评选工作的老师填写并签名；
“系意见”栏由各系分管学生工作的领导签字并加盖系公章。
4．本表格式不得更改。
